fiche renseignement d'un enfant accueilli (édité par la FNAF)

FICHE RENSEIGNEMENTS DEBUT ACCUEIL


NOM/Prénom :

Date de naissance :
NOM du référent :

Tél : MESURE Statut :                                                                            Echéance :


MOTIF DU PLACEMENT : maltraitance ou autre, réorientation d’un lieu d’accueil






FAMILLE Père : Nom/Prénom                                                     Mère : NOM/Prénom             Adresse :                                                             Adresse :



Tél :                                                                                  Tél : AUTRE FAMILLE NOM/Prénom : Adresse :

Tél :

LIEU DE PLACEMENT NOM/Prénom : Adresse :


Tél : Mail : SCOLARITE/FORMATION Etablissement :

Adresse :

Classe fréquentée :


Enseignant référent : DROIT DE VISITE/ORGANISATION










FRATRIE NOM/Prénom :









AUTRES INTERVENANTS (SESSAD, PMI, psychologue…)








ELEMENTS IMPORTANTS (religion, traitements médicaux, informations sur sa santé et/ou son état de santé psychologique ayant des conséquences sur la prise en charge quotidienne)







ELEMENTS DE COMPREHENSION DE LA SITUATION DE L’ENFANT : Rythme, quotidien, habitude, loisirs et activités appréciées, peurs…